ABORDAJE TERAPÉUTICO EN UN NIÑO CON FALLA DE MEDRO
Autor: Dra. María Josefina Riesco E. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Resumen portada: La mayor parte de los niños con falla de medro no tienen una causa orgánica que explique su condición. En este artículo profundizaremos en el tratamiento que podemos ofrecer a estos niños y sus familias, y revisaremos la evidencia del uso de zinc y estimulantes del apetito.
INTRODUCCIÓN
La falla de medro se caracteriza por la incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal, tanto en el peso como en la talla, en niños menores de 3 años (1). Tal como revisamos en el número anterior, hay diversos criterios para establecer como diagnóstico una falla de medro, no habiendo consenso en cuál de ellos usar; por esto la recomendación actual es utilizar una combinación de criterios (2).
La falla de medro engloba múltiples causas, siendo la gran mayoría de etiología mixta y no identificándose causa orgánica en un alto porcentaje de estos.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en un niño con falla de medro es proporcionar los nutrientes adecuados para mejorar el estado nutricional y lograr la recuperación del crecimiento. El tratamiento debe ser personalizado, según el origen, severidad, cronicidad y necesidades de cada paciente; y manejado por un equipo multidisciplinario que incluya al médico tratante, y dependiendo de cada caso a un especialista en nutrición, trabajador social, psicólogo y u otro (3).
Las claves de la intervención incluyen (1 ,3, 4, 5):
Educar a los padres en cuanto a la patología y su pronóstico.
Ofrecer apoyo psicológico al niño y su familia para disminuir la ansiedad respecto a la alimentación
Considerar apoyo profesional para el abordaje de problemas sociales y familiares, y para mejorar la interacción entre los padres y el hijo.
Monitorizar estrictamente el crecimiento pondoestatural del niño.
Asesor nutricionalmente a los padres para asegurar una ingesta adecuada tanto de calorías como de los distintos micronutrientes, y tratar las deficiencias nutricionales secundarias.
Ofrecer intervenciones conductuales básicas:
Ordenar los horarios de alimentación, evitando comidas a deshoras
Promover el comer en familia
Evitar distractores, tales como pantallas o televisores encendidos
Evitar batallas y amenazas para el logro de la alimentación
Promover que sean los padres quienes ofrecen alimentos guiados por el consejo nutricional, y que sea el niño quien regula cuánto come.
¿SON EFECTIVOS LOS ESTIMULANTES DEL APETITO EN EL MANEJO DE NIÑOS CON FALLA DE MEDRO?
1. CIPROHEPTADINA:
Es uno de los estimulantes del apetito más utilizado con efecto antihistamínico H1 y antiserotoninérgico. Se encuentra disponible en Chile en formato de jarabe en un preparado que incluye complejo vitamínico B 1,2 y 6 y ácido ascórbico.
Existen escasos y pequeños estudios que evalúan ciproheptadina, la mayor parte de los cuales han sido realizados en población adulta y en niños con enfermedades crónicas causantes de mal incremento ponderal, principalmente fibrosis quística y cáncer.
Un ensayo clínico pequeño (6), de moderada a baja calidad metodológica, y con un número bajo de participantes (N total=21) evaluó la efectividad del uso de ciproheptadina en niños con falla de medro no orgánico. El estudio mostró que el grupo tratado con ciproheptadina presentó Z scores de peso y talla mayores que los del grupo placebo a los 4 meses post tratamiento, siendo estos resultados estadísticamente significativos (p < 0,05 en diferencia en peso entre grupos y p < 0,001 diferencia en incremento talla en ambos grupos). El efecto fue más evidente a los 2 meses, declinando posteriormente su efectividad, postulándose el desarrollo de tolerancia al fármaco.
El estudio no demostró beneficios del uso de ciproheptadina a largo plazo.
Ciproheptadina presenta efectos adversos, destacando su efecto sedativo (habitualmente transitorio) (6). También se ha reportado: sequedad bucal, visión borrosa, taquicardia, temblores (5), cefalea e insomnio (7).
La literatura disponible, por lo tanto, no permite aun recomendar el uso de ciproheptadina en niños con falla de medro no orgánico.
2. ACETATO DE MEGESTROL
Corresponde a un esteroide progestágeno que estimula al neuropéptido Y del hipotálamo. Se ha utilizado en anorexia en pacientes con cáncer, SIDA, Fibrosis quística y cardiopatía congénita, principalmente en adultos. En estudios de baja calidad metodológica ha mostrado eficacia a corto plazo, con significancia clínica pequeña y efecto transitorio.
El uso de Acetato de Megestrol se asocia a un aumento del riesgo de efectos adversos (RR 1,2; IC 95% 1,07 a 1,36) (8). Dentro de estos destacan (8,9):
edema, hipercortisolemia
hiperlipidemia e hiperinsulinemia
efectos graves, tales como disnea y fenómenos tromboembólicos (RR 1,84 IC 95% 1,07 a 3,18)
exacerbaciones pulmonares y hemoptisis en pacientes con fibrosis quística (9)
aumento de muertes (RR 1,42 IC 95% 1,04 a 1,94)
Dado lo anterior no se recomienda el uso de Acetato de Megestrol en niños con falla de medro (4,8).
¿ES EFECTIVA LA SUPLEMENTACIÓN CON ZINC PARA LA RECUPERACIÓN DE PESO Y TALLA EN NIÑOS CON FALLA DE MEDRO?
La literatura ofrece distintas recomendaciones respecto a la necesidad de suplementación mineral en niños con falla de medro. Respecto de la suplementación con zinc, la mayoría de las revisiones sistemáticas incluyen estudios con suplementación preventiva en distintas formulaciones (incluyendo alimentos fortificados) y en niños con diferentes estados nutricionales, sin incluir análisis por subgrupo.
Una revisión sistemática de buena calidad metodológica que incluyó 80 ensayos clínicos randomizados (10) mostró evidencia de calidad moderada de una pequeña mejoría en la longitud y en el peso de niños suplementados con zinc (SMD -0,09 y SMD -0,10 respectivamente). Estos resultados se presentaron en el análisis global, incluyendo niños con diferente situación nutricional, con un tamaño de efecto clínico no relevante y alta heterogeneidad.
En la misma revisión, el análisis por subgrupos de niños con talla baja (talla/edad menor a 2 desviaciones estándar) mostró que el grupo suplementado con zinc presentaba un incremento estadísticamente significativo en la talla y en peso a corto plazo respecto a lo no suplementados (SMD – 0,25 para peso y talla, heterogeneidad baja), con un tamaño de efecto pequeño y calidad de evidencia moderada. No se estableció la dosis ni duración óptima del tratamiento.
¿CUÁNDO DERIVAR? (5).
Se sugiere derivar a todo niño con falla de medro en el cual:
Se sospeche patología orgánica y se requiera estudio y/o tratamientos no disponibles en atención primaria.
Su evolución sea desfavorable con las medidas implementadas.
Anorexia común que no mejora, anorexia grave, familia desestructurada, riesgo social o comorbilidad psiquiátrica derivar a psiquiatría infantil, manteniendo un manejo integrado y multidisciplinario.
La hospitalización debe ser evitada toda vez que sea posible, reservándose para casos en los que el niño esté gravemente desnutrido, gravemente enfermo (patología orgánica descompensada), o en riesgo de daño (malos tratos, negligencia)
RESUMEN
El tratamiento en niños con falla de medro debe ser individualizado y multidisciplinario. Debe realizarse un seguimiento estricto del crecimiento con un asesoramiento nutricional para proporcionar los nutrientes adecuados para recuperar el estado nutricional y crecimiento. Debemos educar a los padres en cuanto a la patología a normas de comportamiento y dar apoyo psicológico a la familia. Dentro de los estimulantes del apetito la ciproheptadina tiene algunos datos de eficacia en niños con falla de medro pero de baja calidad por lo que no permite recomendarla. Respecto a la suplementación con zinc, se ha visto un incremento en talla y peso al corto plazo con efecto pequeño y calidad de evidencia moderada por lo que debemos tomar la decisión caso a caso considerando las preferencias de los cuidadores. Se debe derivar ante la necesidad estudios y tratamiento más complejos no disponibles en APS. La hospitalización debe ser evitada en lo posible y está reservada para casos de desnutrición grave, inestabilidad clínica de enfermedades orgánicas o ante maltrato o negligencia.
REFERENCIAS
(1)Barrio M. Actuación ante un niño con falla de medro. Protocolos diagnósticos terapéuticos de gastroenterología, Hepatología y nutrición pediátrica SEGHNP- AEP.
(2) Cole S, Failure to Thrive. Am Fam Physician, 2011; 83 (7): 829-834.
(3) Kirkland R. Failure to thrive (undernutrition) in children younger than two years: Management. 2015, Up To Date
(4) Bousoño –García. Fallo de Medro. AN Pediatr Contin 2005; 3(5): 277- 284
(5) García C. Inapetencia y Falla de medro ¿Flaquito o enfermo?. En AEPap ed. Curso de Actualización de Pediatría 2012. Madrid: Exlibris ediciones 2012 p. 115-27
(6) P. Mahachoklertwattana et al, Short-Term Cyproheptadine Therapy in Underweight Children. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism, 22,425-432 (2009)
(7) Couluris M. The effect of cyproheptadine hycrochloride and megestrol on weight in children with cancer/treatment-related cachexia. J Pediatr Hematol Oncol. 2008 November; 30 (11): 791-797.
(8) Garcia R et al, Megestrol acetate treatment of anorexia-cachexia syndrome (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No: CD004310.
(9) Chinuck R. Appetite stimulants for people with cystic fibrosis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No: CD008190.
(10) Mayo-Wilson E, et al. Zinc supplementation for preventing mortality, morbidity, and growth failure in children aged 6 months to 12 years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 5. Art. No: CD009384.
